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- 私（依頼者が法人の場合は法人を指す、以下同じ）は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下、これらを「反社会的勢力」という。）に該当しないこと、及び 次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来にわたっても該当しないことを確約します。
- 反社会的勢力が経営を支配していると認められる関係を有すること
- 反社会的勢力が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
- 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に反社会的勢力を利用していると認められる関係を有すること
- 反社会的勢力に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
- 役員又は経営に実質的に関与している者が反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有すること
- 私は、自ら又は第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。
- 暴力的な要求行為
- 法的な責任を超えた不当な要求行為
- 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
- 風説を流布し、偽計又は威力を用いて相手方の信用を毀損し、又は相手方の業務を妨害する行為
- その他前各号に準ずる行為
- 私は、本委任事務の西村あさひグループに対する委任が、犯罪による収益の移転防止に関する法律で定義された「犯罪による収益」の移転に関わるものではないことを表明します。
- 私は、自らが米国財務省外国資産管理局（OFAC）の所管又は執行する制裁の対象者（以下、「経済制裁対象者」という。）ではないこと、及び、私の知り得る限り、自らの株式又は持分を直接又は間接に50％以上保有する者が経済制裁対象者ではないことを表明し保証します。
